Troubles de la fertilité au cours de l'anorexie mentale

Troubles de la fertilité au cours de l'anorexie mentale

De nombreux travaux suggèrent que le poids, la composition corporelle, larépartition du tissu adipeux, les apports et l'équilibre alimentaire influencent la fertilité féminine. L’insuffisance du poids et de la masse grasse, la réduction des
apports caloriques, les troubles du comportement alimentaire, l'hyperactivité et le vécu contraignant de l'environnement sont fréquemment associés dans les anomalies du cycle et de la fertilité. Une évaluation de l'état nutritionnel doit faire partie de l'examen d'une femme présentant des troubles de l'ovulation ou une infertilité.

Physiopathologie de l'aménorrhée

Dans l'anorexie mentale (AM), l'aménorrhée peut précéder,suivre, ou être contemporaine de l'amaigrissement. Elle peut être primaire, mais est le plus souvent secondaire. Suivant les études, l'aménorrhée précède la perte de poids dans 1 cas sur 6 à 2 cas sur 3. Elle renvoie à deux facteurs étiologiques étroitement intriqués: l'un est organique, lié à l'amaigrissement secondaire à la dénutrition, l'hyperactivité physique, peu impliquée dans la perte pondérale, jouant un rôle spécifique; le second est psychogène. L'équivalent chez le garçon est l'absence de désir sexuel et d'érection.

Données biologiques

L’aménorrhée est secondaire à une insuffisance gonadotrope globale à l'origine d'une anovulation chronique. Cette insuffisance gonadotrope est dite globale car on retrouve une absence de maturation folliculaire ovarienne dont témoignent l'effondrement de la sécrétion œstrogénique et les données de l'histologie endométriale. Elle entre dans le cadre des insuffisances gonadotropes hypothalamiques fonctionnelles dont l'altération ou l'origine est située au niveau des interactions entre le système nerveux central et l'hypothalamus.

La fonction gonadotrope régresse à un stade pubertaire ou même prépubertaire et, dans le temps, la récupération de cette fonction est superposable à celle mise en place au début de la puberté, c'est à-dire sécrétion préférentielle de la FSH sur la
LH et un tableau initial d'anovulation et de dysovulation.
Toutes ces données peuvent être sensiblement différentes en fonction de la sévérité ou de la durée d'évolution de l'anorexie mentale.

Impact de la dénutrition sur l'aménorrhée

Plusieurs constatations sont en faveur de l'influence de l'état de nutrition et du poids corporel sur le fonctionnement hypothalamo-hypophyso-ovarien, en dehors de celle de facteurs hormonaux qui peuvent leur être associés. Ainsi, la durée de l'aménorrhée du post-partum est plus longue quand la nutrition et le poids corporel sont insuffisants. L'influence de ces facteurs se manifeste en dehors de celle de l'hyperprolactinémie résultant de l'allaitement prolongé. Une amélioration de l'état de nutrition réduit le délai du retour de couches chez ces femmes. De même, l’aménorrhée “post-pilule” est plus fréquente et de plus longue durée chez les femmes minces ou maigres, ou encore chez celles ayant perdu du poids sous contraception œstro-progestative. Les patientes devenant aménorrhéiques après l'interruption de la contraception sont significativement plus minces que celles d'un groupe témoin.

Dans l'anorexie mentale, les règles réapparaissent parfois avec la reprise de poids, bien que le poids requis pour la restauration de la menstruation puisse être quelque peu supérieur (d'environ 10 %) à celui nécessaire pour 1'induction initiale des règles. Des cycles ovulatoires peuvent être induits chez les anorexiques par un traitement prolongé à la LH-RH (LH-relensing hormone): ceci suggère que la diminution de la libération de gonadotrophine hypophysaire est due à un dysfonctionnement hypothalamique.

Dans plus de 40 % des cas, l’aménorrhée persiste pendant des mois ou des années malgré la reprise pondérale. Rappelons de même que, dans 30 % des cas, l'aménorrhée précède l'amaigrissement. Ainsi, la renutrition ne rétablit pas toujours
les règles ni un fonctionnement hormonal normal, ce qui permet de penser que certaines anomalies hormonales ne sont pas liées directement à la dénutrition. Dans une série de 20 patientes étudiées, 3 seulement ont retrouvé un cycle normal après un an de stabilisation à un poids normal.

L'insuffisance du poids interviendrait plutôt comme un élément de plus grande sensibilité à un impact défavorable du régime sur les processus ovulatoires.

Conséquences de l'anorexie sur la fertilité et la grossesse

Les conséquences de l'anorexie mentale sur la fertilité, c'est-à-dire sur la capacité pour le couple de mener une grossesse à terme, ont été étudiées par plusieurs auteurs. Bien évidemment, la dimension psychogène dans les infertilités(régression des désirs sexuels, ambivalence autour de la maternité...) en fonction des problématiques intrafamiliales paraît essentielle à considérer.

Le rôle de l'altération du métabolisme de l'œstradiol a été mis en évidence: certaines études suggèrent l'influence de la chute pondérale, en particulier celle de la masse graisseuse, sur le métabolisme. On connaît les conséquences possibles de la dénutrition pendant la grossesse (épisode d'anorexie) et en post-partum. Un poids maternel bas avant la grossesse et un gain de poids maternel insuffisant pendant la grossesse élèvent le risque de morbidité/mortalité fœtale et infantile, de malformation congénitale, d'hypotrophie fœtale et de retard de croissance intra-utérin, de souffrance néonatale, de prématurité et de restriction calorique du nourrisson par la mère.

D'autres complications ont été décrites, mais demandent à être
confirmées sur des échantillons plus larges: aggravation du trouble des conduites alimentaires (TAC) pendant la grossesse, apparition d'une hypertension artérielle gravidique, élévation du nombre d'accouchements dystociques et de césariennes.

Dans plusieurs études, la mortalité infantile périnatale dans un groupe de 50 femmes ayant été traitées pour un épisode d'AM était 6 fois plus importante que dans la population générale. Ces dernières rapportent une mortalité périnatale importante en raison d'avortements spontanés, de naissances prématurées, d'hypotrophies néonatales et de grossesses multiples chez plusieurs femmes anorexiques pour qui une induction ovulatoire avait été tentée. L'hypotrophie des enfants nés de mère anorexique à la naissance peut entraîner des conséquences à plus long terme, en particulier des retards psychomoteurs, surtout quand elle est associée à un retard de croissance intra-utérin débuté avant la 26ème semaine de gestation. Ces auteurs constatent un taux de prématurité double, un taux de mortalité périnatale supérieur, avec cependant un bon développement psychomoteur des enfants vivants.

Un pourcentage non négligeable des patientes présentant un problème d'anorexie mentale consulte pour un problème d'infertilité.

En ce qui concerne le devenir des femmes souffrant d'anorexie mentale en matière de fertilité, plusieurs études prospectives ont montré que les patientes guéries et ayant souhaité avoir un enfant ont obtenu une grossesse. Les grossesses non désirées ne sont pas plus fréquentes que dans la population normale. Les périodes de grossesse et de post-partum n'ont pas montré de décompensations nutritionnelles ou psychopathologiques chez les mères. Le taux d'allaitement maternel est comparable à celui évalué dans la population générale et celui ci s'est généralement bien passé. Les patientes fertiles sont considérées comme mieux stabilisées psychologiquement que les patientes n'ayant pas eu d'enfant.

Traitement de l'infertilité de l'anorexie mentale

La question de la prescription d'œstroprogestatifs permettant un retour des règles et le maintien d'une certaine trophicité vaginale évitant les effets de l'ostéopénie se pose de plus en plus souvent. Le retour naturel des règles dans le cadre d'un travail psychothérapeutique adapté doit être privilégié, mais n'est pas toujours possible, laissant des effets délétères somatiques évoluer à bas bruit. Cependant, il semble que bon nombre de patientes souffrant d'un trouble des comportements alimentaires se voient prescrire de manière anarchique des œstroprogestatifs en médecine de ville. En cas de prescription, il importe de bien différencier les cas et de promouvoir un travail d'explication claire de l'attitude thérapeutique symptomatique auprès de la patiente. Cette prescription éventuelle se fera toujours à distance de l'épisode aigu. Il semble essentiel de promouvoir des échanges étroits entre cliniciens endocrinologues, spécialistes de l'infertilité et psychiatres, afin de pouvoir définir précisément les modalités particulières de traitements à visée régulatrice du fonctionnement hypothalamo hypophysaire, ou favorisant la procréation.

Les questions de plus en plus d'actualité, prévention de l'ostéoporose par la prescription d'œstroprogestatifs, traitement de l'infertilité, ne sont pas réductibles à une
prescription efficace, certes, mais mécanique. Les faibles adhésion et compliance au traitement, comme l'acceptation sans élaboration d'une problématique interne, constituent des facteurs de risque non négligeables de décompensation
psychologique.

Sources: francesurf.net